Ce que tu ressens a un nom. Ce que tu vis a une cause. Ce document est ta preuve.
Prénom / Nom
Date de naissance
Médecin / Gynécologue
Semaine du
Dernier cycle (date début)
Durée cycle habituelle
Mode d'emploi
Note chaque symptôme chaque soir. Échelle : 0 = absent · 1 = léger · 2 = modéré · 3 = fort · X = a impacté ma journée. Apporte ce document à chaque consultation. Tu n'inventes rien. Tu documentes.
0
absent
1
léger
2
modéré
3
fort
X
invalidant
Symptôme
L
M
Me
J
V
S
D
Notes hebdomadaires
À dire à ton médecin
Coche ce que tu veux aborder. Montre cette liste dès les premières minutes.
Consulter rapidement (sans attendre le prochain RDV)
Saignements entre cycles ou après l'arrêt des règles depuis +12 mois
Palpitations + douleur thoracique + essoufflement
Céphalées brutales intenses ou troubles visuels soudains